「桔梗の会」 正会員登録フォーム  

      ホームページの掲示板「桔梗のお部屋」に入室はもちろんのこと、イベント等の優先予約やさらなる交流の場や情報提供の場があります。イベント時の医師による個別相談は、本登録がされていないと受けられません。

  個人情報は厳守し、外部へは一切公表いたしません。

  下記メールフォームにて登録してください。

本名 (必須)

ハンドル (必須)

住所 (必須)

電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

生年月日 (例 1980/02/22) (必須)

職業または特技など (必須)

かかりつけ医 (必須)

自己PR、病気の経過、コメントなど

 

(体験談も募集中です。)