第6回桔梗の会学習会&交流会の申し込みは、こちらからお願いします。

申し込みフォームに必要事項を入力して送信ボタンをクリックしてください。必須事項の未入力など不十分な内容があると送信できません。

*送信後、受付担当スタッフから必ず返信をさせていただきます。

*万が一、1週間以内に返信が無い場合は、何らかの原因で届いていないことが考えられますので、お手数ですが事務局メール(info@tespc.net)までお問合せください。

それでは、皆様とお会いできることを楽しみにしております。

 

お名前 (必須)

ハンドルネーム (必須)

住所 (必須)

緊急時の連絡先電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

学習会参加 (必須)
 参加する 参加しない

交流会参加 (必須)
 参加する 参加しない

交流会の話題第一希望
 手術 ホルモン療法 術後の経過 妊活 更年期 その他

交流会の話題第二希望
 手術 ホルモン療法 術後の経過 妊活 更年期 その他

その他

栗原正利医師による個別相談 (定員2人)
 希望する 希望しない

個別相談の内容(希望者は必須です。)

そのほか、ご意見やコメントなどあればどうぞ