2017年11月12日の第5回桔梗の会学習会・交流会の申し込みはこちらです。

お名前 (必須)

ハンドルネーム (必須)

ネームプレートのお名前 (必須)

特別学習会参加 (必須)
 参加する 参加しない

交流会参加 (必須)
 参加する 参加しない

住所 (必須)

緊急連絡先電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

栗原正利医師による個別相談 (定員2人)
 希望する 希望しない

個別相談の内容(希望者は必須です。)

個別相談の方法(希望者は必須です。)
 対面 電話

そのほか、ご意見やコメントなどあればどうぞ